2016,17년동안 시민단체, 복지단체가 모여 "어린이병원비 국가보장"을 주장했다. 아이들의 병원비를 더이상 모금에 의지하지 말고 국가에서 책임지자는 내용이었고, 이 내용은 2017년 대선에서 모든 후보들이 공약으로 받아주었다. 문재인 대통령 역시 후보시절의 공약을 "건강보험 보장성 확대 방안"을 발표하면서 현실화 하였다. 현장의 요구가 정책화된 사례가 되었고, 연대내에서도 축하의 목소리도 컸다. [함께걷는아이들] 역시 개별 단체가 아니라 여러 단체가 연대한다는 것이 얼마나 의미있는 일인지 배우는 좋은 기회이기도 했다. 


오늘은 [문재인 케어]라고 불리는 의료비 보장 확대 내용 중 특히 어린이병원비 국가보장 부분이 어느정도 변화되었는지, 살펴보고 그럼에도 불구하고 여전히 사각지대로 남아있는 부분은 무엇이며, 왜 그런지 살펴보고자 한다. 


#문재인케어는 어떤 내용이 어떻게 변화되는건가?



1. 비급여의 급여화 


여기서 잠깐! 급여라는게 뭔가? (월급이 아니다.)


1) 3대 비급여의 건강보험 적용

"3대 비급여"라는 것은, 비급여여서는 안되는데 비급여가 된 항목들이다. 우선적으로 고쳐야 할 것을 뽑았다고 이해하면 될듯. 

- 선택진료제 폐지 : 대학병원에 가면 내가 특별히 특진을 받는 것도 아닌데 어떤 의사선생님에게 배치가 되면서 내가 그를 선택했다고 선택 진료비를 내게 되어 있다. 이런 것이 없어진다는 것이다. 이건 이미 없어진 것으로 알고 있다. 

- 2인실(일부1인실)까지 건강보험 적용 : 보통 6인실(혹은 기준병실)부터 건강보험이 적용되고 그보다 사람이 적은 병실은 건강보험이 적용되지 않아 갑자기 병실료가 높아지는 경험을 해본 적이 있을 것이다. 보통은 6인실이 없어요. 2인실 들어가셔야 해요. 이건 나의 선택이 아니라 병원 사정임에도 불구하고 건강보험에서 처리가 되지 않았는데 이제는 가능. 

- 간병은 포괄간호서비로 전환 : 보통 가족이 입원하면 병원비도 그렇지만 간병이 걱정인 경우가 많고 노인분들은 오랜기간의 간병을 위해 간병인을 두는 경우가 많다. 보통 간병을 병원에서 책임져주지 않는 나라는 거의 없다고 한다. 우리나라도 이제 간병을 간호에 포함시켜 주겠다는 의미다. 실질적인 적용은 좀더 지켜봐야할듯. 


2) 비급여의 건강보험 편입

- 의학적 타당성과 비용효과성 있는 비급여는 급여화 : 즉, 의료사치도 아니고 꼭 필요하고 효과가 있는 의료행위나 약 등은 급여화하겠다는 뜻이다. 

- 비용효과성이 떨어지는 비급여는 예비급여화로 전환. 대신 본인 부담률을 높게 설정(50%, 70%, 90%) : 아직 효과가 확실하지 않은 신기술이나 신약, 이게 꼭 필요하지 않은데 환자가 원하는 추가적인 진료는 급여/비급여 사이에 "예비급여"를 두고 본인 부담을 좀 높게 하는대신 정부가 좀 관리해보겠다. 하는 것이다. 



2. 연간본인부담 상한제 조정


여기서 잠깐! 연간본인부담상한제라는 것은 뭔가?(용어에 주눅들지 말자!)

 


- 하위 5분위 구간의 연간본인부담 상한액을 이하

우리나라에도 본인부담상한제가 있나요? 있다! 단지, 저소득에만 해당되는 내용이다. 

가장 어려운 사람이 1분위라고 생각하면 된다. 우리 가정이 소득1분위라면 우리 가정은 연간 120만원만 병원비를 내는거다. 그거를 이제는 80만원만 내면 되도록 조정해준 것이다. 6분위 이상은 그대로다. 


근데, 연간본인부담상한제의 함정이 있다. 

위에 설명한 예비급여는 해당되지 않는다. 즉 비급여 항목들은 빠진다는 거다. 흑.



3. 재난적 의료비 지원 확대


소득 하위 50% 대상으로 연간 2천만원 범위 내에서 지원. 즉, 우리집이 갑자기 의료비가 너무 많이 지출될 경우 최대 2천만원까지는 정부 지원이 있다. 


근데, 재난적 의료비의 함정은 지출이 발생한 이후 본인이 신청해야 하는 '신청제'이며 '예산범위안'에서만 지급이 되어 년초에만 받을 수 있다는 것이 문제. 


4. 그리고 어린이병원비 국가보장 확대!


15세 이하 어린이 입원비의 법정본인부담률을 현행 10~20퍼센트 수준에서 5퍼센트 이하로 낮추는 방안 



일단 여기서 한숨 돌리면서 엄청난 발전을 이룬 건강보험의 보장 확대에 박수를 한번 보내자. 짝짝짝. 




그렇다면, 이런 보장이 늘어났을 때는 돈이 많이 들겠네? 물론이다. 비용이 높아진다. 고로 우리는 건강보험료를 더 많이 내야 한다. 이건 진리다. 세상에 공짜가 어디 있는가? 좀 더 안전하고 보장이 높은 사회에서 살려면 그만큼의 책임과 의무가 따르는법! 사보험에 넣는 돈을 이제는 건강보험료에 낸다고 생각하면 된다. 왜? 건강보험에서 다 해결되니까!!


그렇다면!!!! 

이제 아이들의 병원비를 모금에 의존하는 일은 없어진건가?

안타깝게도 그렇지가 않다. ㅠㅠ

왜 그런지 사례를 통해 살펴보자. 



#사례를 통해 살펴본 문재인케어 이후 변화


<환자  및  가구 정보>

  진단명: 중증복합면역결핍증

  연령/나이: 3/남아

  진료기간: 2016.1.25.~12.18

  진료경과: 면역세포인 백혈구 중 T세포와 B세포가 없는 선천성 면역결핍증으로 남자 아이들한테만 나타나며, 전 세계적으로도 손꼽히는 희귀질환으로 우리나라에서는 거의 처음 발생한 환자임. 모와 50%정도 골수가 일치하여 이식수술을 마쳤으나 뼈속에서 제대로 만들어진 피가 뼈밖으로 나오면 그대로 사라지는 결과 때문에 이틀에 한번 꼴로 수혈을 받았음. 현재까지 두 번의 골수이식 후 만성숙주 반응도 이겨낸 상태이고 비장 떼어나는 수술, 폐렴 등의 고비를 넘긴 상태이나, 희귀질환의 특성으로 정확한 치료방법, 시기, 비용 등이 하나도 정해지지 않은 상황이어서 치료의 끝을 알 수 없는 상황임.

  연간 가구소득 : 0

  건강보험가입유형: 지역가입자

  월 건강보험료: 201,510(부과점수:1,122, 소득(0)/재산(637)/자동차(113)/ 생활수준(372))

  소득분위: 실제 소득은 없으나, 건강보험료기준 소득분위는 9분위

  

<현재 진료비 현황>

 

- 총 진료비 및 진료비 구성 현황 (20161년간)

총 진료비

급여()

법정본인부담()

전액본인부담()

비급여본인부담()

38,182만원

31,052만원

1,884만원

1,394만원

3,852만원

 

위 환아는 20161년동안 총 진료비는 38천만원이었으며, 환자의 본인부담총액(++)7,130만원임. 연간본인부담상한제(해당 소득구간은 400만원)시 실제 총 부담액 = 5,645만원임.  <= 비급여는 상한제에 해당이 되지 않기 때문에 발생하는 문제!

해당 환아의 건강보험 보장률은 85.2%(상한적용)으로 건강보험 평균보장률보다 높음에도 불구하고, 환자가 부담해야 할 본인부담총액은 5,645만원에 이름.


<문재인케어 적용후 진료비 현황(2022년 시점기준)>

 

- 총 진료비 및 진료비 구성 현황 

총 진료비

급여()

법정본인부담()

예비급여본인부담()

38,182만원

32,626만원

1,884만원

3,672만원


문재인케어의 목표가 달성시(2022)에 환자의 본인부담금 총액(+)5,556만원이며, 문재인케어의 연간본인부담상한제 적용시에도 4,072만원의 부담이 발생.

문재인케어 적용후 환아의 건강보험 보장률은 89.3%(상한적용)으로 건강보험 평균보장률보다 높음에도 불구하고, 환자가 부담해야 할 본인부담총액은 5,645만원에 이름.

 

<진단>

 

위 환아의 본인부담금(연간본인부담상한 적용후) 문재인케어 전 5,645만원에서 문재인케어 후 4,072만원으로 28% 감소하게 됨. 

이 환아의 건강보험보장률은 문재인케어 전 85.2%에서 문재인케어 후 89.3%로 증가하나, 총 진료비가 38천만원으로 커 여전히 4천만원 이상의 부담이 발생함.

위 가족은 실제 소득이 없어 재난적 의료비 지출 가구에 해당됨. 문재인케어는 재난적 의료비 지원도 포함하고 있지만, 위 환아 가구는 지원 대상에서 제외됨.

-왜냐면 재난적 의료비 지원은 소득하위 50%가 대상이며, 그 소득기준은 실제소득이 아니라 건강보험료 기준을 적용한 소득분위이기 때문임(환아 가족은 9분위에 해당).

- 이 가구는 건강보험제도가 갖고 있는 부과체계의 문제점도 함께 갖고 있음, 현재 지역가입자는 소득이 없는데도 재산, 자동차, 성연령 등으로 건강보험료를 부과하고 있으며, 올해초 일부 개선안을 제시하였지만, 재산기준이 남아 있어 그것을 반영하더라도 소위 하위 50%로 평가되지는 않을 것임.

물론 문재인케어는 재난적 의료비 지원제도는 기준을 다소 초과하더라도 반드시 필요한 경우에는 심사를 통해 선별 지원하겠다고 밝히고 있으며, 그 대상으로 선정되더라도 재난적 의료비가 해결되지 않음.

- 재난적 의료비 지원은 연간 2천만원의 범위내에서 지원토록 하고있는데, 이 환아가족은 문재인케어 후에도 4천만원의 의료비가 발생하고 있어, 2천만원을 지원받더라도 여전히 2천만원의 의료비는 발생하기 때문임.

결론적으로, 문재인 케어는 지금보다 국민의 의료비 부담을 줄여주는 효과가 있지만, 여전히 재난적 의료비 및 과중한 의료비 부담은 지속될 것임. 


위의 사례는 실제 환아사례를 가지고 어린이병원비국가보장연대  김종명 정책위원님이 분석하신 예상치이다.  그렇다면 아직도 수천만원의 병원비가 나온다는 것이며, 질병을 가진 아동이 가진 어려움이 단순히 병원비 뿐이 아니라 이후 지속되는 부대비용과 간병, 교육 등의 문제를 생각할때 아직도 아픈 어린이를 위한 정부의 노력과 지원은 더 필요한 것으로 보인다. 

그래서 현재의 어린이병원비국가보장연대가 주장하는 것은, [어린이병원비 완전100만원상한제]이다. 즉, 비급여나 예비급여도 상한제에 포함되고 년에 100만원까지만 의료비를 지출하도록 하자는 것이다. 위에서도 언급했지만 그럴려면 물론, 건강보험료를 더 내야 한다! 하지만 우리나라 부모들이 아이들 사보험 가입율이 10세 미만의 경우 85%에 달한다.  사보험금 지출은 전체 가구 대비 10세미만은 월 48,429원을 10~19세는 월 39,270원을 지출하고 있다. 이러한 비용을 건강보험으로 모은다면 완전100만원 상한제가 아니라 무상의료도 가능할 것이다. 



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