아동 의료비 지원, 어떤 것이 있을까? _ ④ 재난적 의료비 지원사업

 

첨부파일 1. 보건복지부, 「2019년 재난적의료비 지원사업 안내」, 2019.

2019년 재난적의료비 지원사업 안내(책자)_가구원의 범위.pdf

 

첨부파일 2. 보건복지부, 「2019년 재난적의료비 지원사업 안내」, 2019.

2019년 재난적의료비 지원사업 안내(책자)_보험료 산정방법.pdf

 

첨부파일 3. 보건복지부, 「2019년 재난적의료비 지원사업 안내」, 2019.

2019년 재난적의료비 지원사업 안내(책자)_소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담 수준 기준금액.pdf

 

첨부파일 4. 보건복지부, 「2019년 재난적의료비 지원사업 안내」, 2019.

2019년 재난적의료비 지원사업 안내(책자)_지원대상 제외.pdf

 

 

  안녕하세요! '아동의료비 지원, 어떤 것이 있을까?' 마지막 순서인 '재난적 의료비 지원사업'에 대한 내용을 가지고 찾아왔습니다!

 

  재난적 의료비 지원사업은 「재난적의료비지원에 관한 법률」에 근거하여 질병·부상 등으로 가구의 부담능력을 넘어서는 의료비가 발생하였을 때, 경제적으로 충분한치료를 받지 못하는 문제가 발생하지 않도록 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대한 의료비를 지원하는 사업입니다.

 

  한번 자세히 살펴볼까요?

                                                                                                                                                               

 

4 재난적 의료비 지원사업

 

 

1) 지원대상

 

- 질병·부상 등으로 인한 치료·재활 과정에서 소득·재산 수준 등에 비추어 과도한 의료비가 발생하여 경제적 어려움을 겪게 되는 상황으로 의료비 지원이 필요하다고 인정된 사람

 

* 입원 : 모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

* 외래 : 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환)으로 외래진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자

 

 

2) 선정기준

 

- 국내 거주하는 국민으로서 질환기준, 소득·재산기준 및 의료비 부담 수준 등을 고려하여 일정 지원기준을 충족하는 사람

  * 지원기준에 다소 못미치거나 초과하더라도 질환 특성, 가구 여건 및 의료비 규모 등을 종합적으로 고려하여 '지역별 실무위원회'에서

     개별심사를 거쳐 지원이 필요한 것으로 인정한 사람

 

- 기초생활 수급자 및 차상위계층 : 의료비 부담 수준만 확인하여 선정

- 그 외의 자 : 건강보험 가입 여부와 소득 및 재산 수준, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 선정

 

① 질환기준

 - 입원 : 모든 질환으로 의료기관 등에서 입원 진료를 받은 경우

 - 외래 : 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환)으로 의료기관 등에서 외래

             진료를 받은 경우

 - 기타 : 상기 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라

             설립된 한국희귀·필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우

 

② 소득 및 재산기준

 - 소득기준

 ⊙ 기초생활 수급자와 차상위계층 등은 지방자치단체 등에서 저소득층으로 확인된 가구이므로 가구 구성,

     소득·재산기준을 적용하지 않음

 ⊙ 건강보험 가입자는 가구 소득이 기준중위소득 100% 이하인 가구

 ⊙ 가구의 소득수준은 가구원 수에 따라 월 건강보험료로 판정

    * 가구원의 범위는 첨부파일 1. 을 확인해주세요!

     * 보험료 산정방법은 첨부파일2. 를 확인해주세요!

 

 - 재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산 합산액이 5억4천만원을 초과하는 경우 지원

                    대상에서 제외함

 

구분	과세표준
주택	- 시가표준액(공시가격) × 적용률(60%)
건축물	- 시가표준액 × 적용률(70%)
토지	- 시가표준액(공시지가) × 면적 × 적용률(70%)
선박, 항공기	- 지방세법 제 110조(과세표준) 제2항에 따른 시가표준액

 

③ 의료비 부담수준

 - 재난적 의료비 지원대상 의료비는 연간 소득 대비 본인 부담 의료비 총액이 일정 수준을 초과하는 경우

 * 본인부담 의료비 총액▼

(본인부담상한제 적용되는 급여 일부본인부담금 + 본인부담상한제 적용되지 않는 급여 일부본인부담금 + 비급여 - 지원제외 항목)

 

⊙ 기초생활 수급자, 차상위계층 : 1회 입원 진료비의 본인 부담 의료비 총액이 100만원을 초과하여 발생하는 경우

                                              지원 여부 확인

 

⊙ 기준중위소득 50% 이하 : 1회 입원 진료비의 본인 부담 의료비 총액이 200만원을 초과하여 발생하는 경우 지원

                                       여부 확인

 

⊙ 기준중위소득 50% 초과 100% 이하 : 1회 입원 진료비의 본인 부담 의료비 총액이 가구 연간소득의 15%를

                                             초과하여 발생하는 경우 지원 여부 확인

 

⊙ 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 : 1회 입원 진료비의 본인 부담 의료비 총액이 가구 연간소득의 20%를

                                              초과하여 발생하는 경우 지원 여부 확인 → 개별심사 대상

 

  * 의료비 부담수준 산정 시 중증질환으로 입원과 외래 진료를 받은 경우 의사소견서 등을 통해 일련의 치료과정이며 의학적 필요성이

   있다고 인정되는 경우 합산 가능

→ 입원과 외래 진료가 각각 기준을 충족하는 경우 합산 없이 지급신청 가능

 

* 중증질환으로 입원 중인 환자를 치료과정에서 의료기관을 변경(전원)한 사유가 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나,

  일련의 치료과정으로 인정되는 경우에만 인정 가능

   → 동일질환(전이, 후유증, 합병증 포함) 치료를 위한 연속적 과정으로 의사소견서 등으로 확인되는 경우 인정 가능

   → 중증질환 외의 질환은 전원에 따른 입원+외래, 외래+외래 진료비 합산 불가능

* 우리 가구의 의료비 부담수준이 알고 싶다! 첨부파일 3. 에 있는 [소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및

  의료비 부담 수준 기준금액] 표를 확인해주세요!

 

④ 개별심사

 - 기준중위소득 100% 초과 200% 이하인 가구의 의료비 부담이 큰 경우

 - 의료비 부담수준 연간 소득의 15% 이하인 경우이나 질환·가구 특성 등으로 지원이 필요한 경우

 - 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생한 경우

 - 지원상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우 

 - 질환특성을 고려하여 지원여부 판단이 필요한 경우

 - 기타 지원 필요성이 인정된다고 이사장 또는 지역본부장이 심의 상정하는 경우

 

* 소득수준, 의료비 부담수준, 질환 및 가구 특성 등을 고려하여 개별심사 실시

 (심사의뢰 및 심사주체 : 공단 지사, 지역본부, 지역별 실무위원회) 

 

 

3) 지원내용

 

- 지원금액 : 의료급여 본인부담 보상금제도·본인부담상한제 및 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목(예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인 틀니(의료급여 수급권자에 한함), 종합병원 이상 2·3인실 입원료, 전액본인부담금)의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50%를 연간 2천만원 범위 내에서 지원

              *개별심사를 통해 필요하다고 인정하는 경우에는 최대 1천만 원까지 추가 지원 가능

 

- 지원상한일수 : 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내

 

 

4) 신청방법

 

- 환자 또는 그 대리인이 최종 진료일(입원진료의 경우 퇴원일)의 다음 날부터 180일 이내에 지급신청 구비서류를 갖추어 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급신청(부득이한 경우 우편 또는 FAX 신청)

 * 입원 중 소득·재산 기준과 의료비 부담수준을 충족하는 경우 공단에 의료비 지원을 신청할 수 있음

 

 

5) 구비서류

 

- 신청자(공통서류)

 * 재난적 의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)

 * 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부

 * 가족관계증명서 1부(기초생활 수급자·차상위계층 제외, 환자기준 발급)

 * 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부

 * 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부

 * 진단서 1부(단, 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료 내역이 확인 가능한

   의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 – 진료 사실 확인서 등)

 * 입(퇴)원확인서 1부(진단서에 입퇴원 확인 시 제출 불필요)

 * 진료비 계산서·영수증 원본 1부

 * 진료비영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부

 * 환자 본인 계좌 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부

 

- 해당자

 * 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(기초생활 수급자 또는 차상위계층인 경우)

 * 재난적 의료비 지급 계좌(변경) 신청서(환자명의 계좌 이외의 계좌로 지급 신청 시)

 * 대리인 위임장 1부(대리인 신청 시)

 * 의사소견서(개별심사 등 필요 시)

 * 처방전

 * 의약품 구입동의서

 * 상병발생경위 신고(통보)서(주상병 또는 부상병 분류기호 S00~T98, V01~Y98인 경우)

 * 재난적 의료비 지원금 상속대표 합의동의서(동 순위의 상속인이 다수인 경우 또는 선 순위의 상속인이 있음에도

   후 순위 상속인이 지원금을 수령하고자 하는 경우)

 

- 외래질환 치료자의 경우

 * 재난적의료비 지급신청서 1부

 * 가족관계증명서(기초생활 수급자·차상위계층 제외) 1부

 * 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(해당자만)

 * 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부

 * 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부

 * 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부

 * 진료비(약제비) 납입확인서(진료과 기재)

 * 처방전

 * 비급여 포함된 진료비 영수증에 대한 전체 세부내역(외래포함)

 * 환자본인 계좌 통장사본(압류방지통장 제외) 1부

 

 

                                                                                                                                                              

 

 

 

 

재난적 의료비 지원사업의 지원대상에서 기본적으로 외국 국적자 및 재외국민은 지원대상에서 제외함을 원칙으로 하지만 일부 예외를 인정한다고 합니다. (자세한건 첨부파일 4. 를 확인하세요!)

 

+) 재난적 의료비 지원사업의 지원내용에 대해 더 자세히 살펴볼까요?▼

지원범위	- 원칙적으로 진료비가 과다하게 발생하는 급성기 환자 중심의 지원 - 의료비 본인부담금의 50% 지원 지원금액={(본인부담상한제의 적용을 받지 않는 법정본인부담금+비급여)-(지원제외항목+국가·지자체지원금+민간보험금)} × 50% * 본인부담상한제의 적용을 받지 않는 법정본인부담금 : 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 종합병원 이상 2·3인실 입원료, 전액본인부담금 * 상급병실료는 특실·1인실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에만 인정(의사소견서 등을 통해 1인실 사용이 감염예방을 위한 격리 필요성 등이 소명된 경우 개별심의 없이 지원대상에 포함)   - 위험분담제(RSA)적용 약제를 사용한 경우 환급금을 제외하고 지원 - 지원제외항목에 대한 지원 및 타 국가·지방자치단체의 의료비 지원금, 민간보험금 등 중복지원 배제
지원제한	- 지급제한 등  * 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우  * 지원 대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적    의료비가 발생한 경우 등   - 구상권  * 제3자의 행위로 지원 사유가 발생하여 지원 대상자에게 지원 금액을 지급한 경우에 그 지원 금액의 범위에서    제3자에게 손해배상을 청구함  * 제3자의 행위로 지원 사유가 발생하여 지원 금액을 지급받는 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은    경우에는 그 배상액의 한도에서 지원 금액을 지급하지 아니함   - 국가·지방자치단체의 여타 의료비 지원금 중복지원 배제  * 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적 의료비에 대하여 국가 또는 지방자치단체로부터 급여·금품 등을 받았거나    받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원 금액 산정  * 다만, 긴급복지(의료비)지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외  * 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적의료비에 대하여 급여·금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는    해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내   - 민간보험회사의 보험금 등의 수령액 중복지원 배제  *「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 보험금·금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에 해당 보험금·금품     등에 상당하는 액수를 제외하고 지원 금액을 산정(정액·실손형 공통)   - 심평원 응급의료비 대불금이 있는 경우 다음 기준에 따라 지원여부 결정 [응급의료비 대불금 공제 시] 지원기준금액에 해당하는 경우 응급의료비 대불금 공제한 차액에 대하여 우선 지급하고 응급의료비 대불금을 완납한 후 응급의료비 대불금에 대하여 정산청구 [응급의료비 대불금 공제 시] 지원기준금액에 해당하지 않는 경우 응급의료비 대불금을 완납 후 기한내 지급신청
지원제외	- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위·약제 및 치료재료 - 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 행위·약제 및 치료재료 - 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 행위·약재 및 치료재료 - 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구 - 친자확인을 위한 진단 - 치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 - 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제 - 「마약류 관리에 관한 볍률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용 - 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법 - 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제 - 특정 질환에만 임상효과가 있고 대체진료와의 비용 편차가 큰 치료법   * 다빈치 로봇수술   * HIFU(고강도초음파집속술)   * 방사선온열치료 - 기타 지원취지에 부합하지 않는 비용   * 요양병원에서 발생한 의료비   * 특실 및 1인실 비용   * 도수치료·증식치료·추나요법   * 재증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화사용료 등   * 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비   * 국내 의료기관이 아닌 외부기관에 의뢰한 검사비나 국외기관에 재의뢰한 검사비용   * 외국의 의료기관에서 발생한 의료비   * 의료기관 등에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비   * 간이영수증(수기용)으로 발급받은 의료비   * 기타 재난적의료비정책심의위원회에서 지원제외가 타당하다고 심의·의결한 사항

 

 

 

더 자세한 내용을 알고 싶을 땐?    - 보건복지상담센터 ☎129  - 보건복지부 질병정책과 ☎044-202-2520/2518    - 복지로, http://www.bokjiro.go.kr/nwel/bokjiroMain.do  - 보건복지부 http://www.mohw.go.kr/react/index.jsp  - 보건복지상담센터 http://www.129.go.kr/  - 대한민국정부포털 https://www.gov.kr/portal/main

 

 

<참고문헌> - 보건복지부, 「2019년 재난적의료비 지원사업 안내」, 2019. - 성남시의료원, 「18세 미만 아동 의료비 100만원 상한제 추진 모형 개발」, 『정책보고서』, 2018.